《北京日报》黄石松：失能老年人照护服务的国际经验与启示

　　失能老年人长期照护是个难题，有的家庭选择由家人照护，有的家庭选择由专业机构照护。本文分析的重点是在家中或者专业照护机构内，而非医院的场景下，由专业照护人员为受照顾者提供相应的服务。这种类型的社区照顾源于英国，瑞典是典型的高福利国家模式，日本与我国老龄化发展历程和文化传统相似，代表了典型的东亚国家模式。这三国也基本代表了全球失能老年人照护服务的典型模式和先行经验。

　　如何提供长期照护服务

　　在提供居家上门长期照护服务的同时，英国社区内医疗服务还借助社区日间照护中心、社区嵌入式护理院/养老院等，针对术后老年人和短期健康恶化的老年人提供中期照护，通过各种可行且具备积极治疗意义的住院替代方案，让病患在急性疾病出院后（或居家病情恶化后）依然能得到适当的治疗。社区照护服务模式在初级卫生保健、院舍服务、社区服务、居家服务之间实现了有效衔接与融合。

　　瑞典失能老年人长期照护主要由专业机构提供，在居家的状态下完成。老年人经等级评估后，由属地多部门、多机构和多工种之间共同合作提供相应的“菜单式”上门服务。市镇政府对具体的资金提供、居家上门服务或者特殊住房的配额负全责。随着政府压力越来越大，目前，越来越多的地方政府选择将部分养老服务私有化，即让私营部门运营相关业务。

　　日本建立“社区综合性医护体系”，各市町村根据本地区人口规模设立若干个“社区综合支援中心”，并委托给社会福祉法人、医疗法人、非营利组织(NPO)法人等单位负责运营，让老年人可以在社区得到多层次的支援服务和综合护理。

　　三个国家的长期照护体系有几个共同特点：一是最基层的政府部门发挥主导作用，负责对老年人的综合评估、照护方案的制定，并承担相应的资金支持、多元主体的服务整合、服务监管等；二是照护服务由联合服务小组来完成，这个小组由养老机构、医疗机构、社会福祉机构、慈善机构等多元主体和具有不同专业技能的职业人员组成，任何一个单一的机构或单一工种的人员都很难完成全部的照护任务；三是建立多元主体之间（包括企业、社会组织等）以及多个工种人力资源之间的利益协调机制和运营管理平台；四是建立多层次医、康、养服务协同机制，实现老年人在不同健康状况、不同养老方式选择下的多场景照护服务衔接与转换。

　　如何承担长期照护费用

　　从全球范围来看，无外乎是三种，高福利国家以政府承担为主。瑞典《社会服务法》明确，大部分费用由市级政府的税收和中央政府的补助来承担。市镇政府可以自行决定政府和个人分别按照多少比率来支付。长期照护费用整体的多少取决于被照护者所需照护服务的类型、照护程度以及个人收入等等。除此之外，老年人自己支付的医疗费用也能享受到一定的补贴。

　　在强调市场机制的国家，如英国、美国，长期照护资金由政府和个人共同承担。正式的长期照护服务资金有两个来源：医疗护理费用由国家医疗服务体系承担，从医疗保险账户中支付；社会照料费用由政府提供各种类型的财政资金支持，但只有在经过经济状况调查、资产低于一定水准的居民才可获取，资产超过一定水平，则必须自付。社会照料资金主要来源于中央政府的拨款和地方税收，包括住房税等。

　　日本的介护保险（长期照护保险）采取个人自付和介护保险相结合的方式。融资有50%来自所有40岁及以上强制加入介护保险居民的保险缴款，其余25%来自中央政府的税收，12.5%来自都道府县级政府的税收，最后12.5%来自市町村的税收。介护保险中被照护者自付费用的比率根据其个人资产的高低，范围从大多数人的10%到富人的30%不等。共同付款每月有固定上限，超出的部分需要个人全额承担。

　　如何从国际经验中获得启示

　　健全失能老年人照护服务体系，有利于科学界定政府和家庭的责任，激发家庭功能，提高财政资金使用效能；有利于减轻老年人及其家庭的负担，提高整体生活福祉；有利于弘扬敬老、孝老、养老的传统文化，提高家庭生育意愿、促进代际和谐。借鉴三国经验，我们认为，尽管由专业机构提供正式照护是发展的趋势，但从文化习俗和现实国情看，家庭成员的非正式照护仍然是必不可少的重要方式。

　　基于中国特色的基层治理特点，以本次机构改革为契机，针对老龄工作管理体制的变化，以县（市、区）为主体，以街（乡、镇）为基本治理单元，以老年人需求为导向，以专业化综合评估结果为依据，综合考虑老年人经济状况、健康状态和养老方式，建立涵盖院前预防、院中诊治、术后康复（中期照护）、长期照护、安宁疗护全过程的长期照护服务体系，势在必行也迫在眉睫。

　　一是建立多层次医康养协同治理机制。调整优化各级政府的职能分工，中央政府主要负责完善基本保障制度，包括养老保障、医疗保障、长期护理保险、福利救助等；最基层的政府在服务送达中承担主导的统筹协调作用，负责老年人的综合评估、照护方案的制定（或由提供服务的专业机构制定，政府认可并监督）并承担相应的资金支持、多元主体的服务整合、服务监管等职能。在县（市、区）层级设立区域医养结合指导中心，作为议事协调机构，采取部门联席会议制度，统筹推进分级分类的区域医养结合服务体系建设，强化辖区内相关政策的制定、资源的统筹整合，推动医养结合政策与服务的落实、落地、落细。

　　二是完善多层次医养结合服务网络。以紧密型医疗卫生共同体建设为抓手，以社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为主体，以嵌入式养老机构、社区养老服务驿站、家庭养老床位、家庭病床、家医签约等为依托，构建“县（市、区）、街道（乡镇）、社区（村）居家”三级医养结合服务网络，充分发挥我国基层社会治理的优势，建立“网格发现、家医报到、识别干预、及时转诊”工作机制，完善不同层次服务间的衔接机制,建立医院、基层医疗卫生机构、养老机构和家庭照料相衔接的老年人长期照护工作机制和转诊流程。

　　三是完善家庭、社会支持政策，激发和增强家庭的长期照护功能。弘扬中国传统孝亲文化，发挥家庭的基础性作用，调动社会力量的补充性作用，完善以家庭为主体的非正式照护服务支持政策，如为家庭照护者提供免费的照护培训机会，提高家庭照护者的服务能力和专业化服务水平；依托社区为家庭照护者提供短期喘息服务；发展社区层面的长期照护志愿服务和时间银行制度，鼓励邻里互助式照护服务，鼓励年轻活力老年人照顾“老老人”制度等。

　　四是扩大支付端的融资渠道，促进长期照护供给的可持续性。积极稳妥推进长期护理保险制度试点的扩大；创新失能老年人的商业保险服务模式；深化价格改革，给予康复中心、护理院、安宁疗护机构等一定的自主收费和定价权，对于短期内医保目录难以承担、但又是康复护理急需的服务项目，由患者按照公平、公开、自愿、合理的价格承担；鼓励行业协会等组织定期发布市场化护理服务价格清单；对重度失能、安宁疗护等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的老年人实行按床日付费。总之，按照老年人及其家庭的经济状况、健康状况建立分类补偿的支持政策，综合运用资金补贴、医疗保险、长期护理保险、商业性保险、慈善资金等多种方式，形成多元化、多样化、多层次的融资格局，提升失能老年人及其家庭的支付能力。

　　（作者为民建北京市委副主委、中国人民大学首都发展与战略研究院研究员、北京市习近平新时代中国特色社会主义思想研究中心特约研究员）